Recientemente se han logrado 2 importantes avances en el desarrollo de la terapia con ESC: la derivación de células madre embrionarias humanas a partir de un blastocisto clonado, y la derivación y caracterización de nuevas líneas humanas de ESC. Sin embargo, el uso de las ESC ha sido limitado por razones éticas y restricciones políticas.
En los últimos años se han identificado células madre pluripotentes en muchos tejidos del organismo adulto, incluidos algunos con muy baja capacidad regenerativa como el tejido nervioso. Entre estas ASC, el empleo de aquellas derivadas de médula ósea y sangre periférica es especialmente atractivo por su accesibilidad y aparente plasticidad in vivo. La posibilidad de generar tejido no linfohematopoyético a partir de células madre de sangre periférica, fue inicialmente sugerida por la presencia de hepatocitos y células epiteliales cutáneas e intestinales, derivadas del donante, en receptoras de transplantes de ASC alogénicas, aunque en este caso no se estudió la función de las células generadas.
Hoy son aún muy escasos los ensayos clínicos en los que se demuestre la recuperación de una función orgánica eficiente y sostenida tras el transplante de células madre, y es debatido el criterio de viabilidad a largo plazo de las células diferenciadas, integrantes del nuevo tejido adquirido. Estos aspectos son trascendentes para el éxito de este tipo de terapia celular, y constituyen interrogantes muy discutidas en algunas aplicaciones particulares del transplante de células madre, como en la diabetes mellitus.
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es, sin dudas, la enfermedad endocrino-metabólica que ha recibido más atención por parte de clínicos y biólogos que exploran la utilidad terapéutica de las células madre. Hipotéticamente es posible revertir esta enfermedad crónica, que resulta de la destrucción selectiva de las células ß de los islotes de Langerhans, mediante su reemplazo por células diferenciadas que secreten insulina bajo regulación fisiológica. Esta suposición tiene una verdadera prueba de concepto en el hecho de que el alotransplante de islotes puede restaurar la normoglucemia sin empleo de insulina en pacientes con DM1 de larga evolución.
Varios estudios recientes en modelos animales apoyan la factibilidad de generación de células ß funcionales a partir de células madre embrionarias y adultas, y se ha demostrado la reversión de diabetes inducida experimentalmente con el uso de células productoras de insulina derivadas de células madre embrionarias.
Sin embargo, el uso de la terapia con células madre en la DM1 enfrenta también el reto de la posible destrucción de las nuevas células por mecanismos inmunes. Es por eso que la terapéutica con células madre alogénicas adultas, y posiblemente con las células embrionarias en pacientes con DM1, impone la aplicación simultánea de tratamiento inmunosupresor ante el riesgo de respuesta aloinmune. Además de los múltiples efectos adversos de los inmunosupresores, que pueden afectar adicionalmente la calidad de vida del paciente diabético e incrementar la mortalidad de los transplantados, estos agentes tienen efectos diabetogénicos y su empleo se asocia con resistencia a insulina y disminución de la función de las células. Este fenómeno pudiera explicar el carácter transitorio del no requerimiento de insulina en pacientes sometidos a transplantes de islotes pancreáticos. Para eliminar el riesgo de rechazo inmune, y por lo tanto el uso de la terapia inmunosupresora, se ha propuesto emplear células madre embrionarias obtenidas después de transferencia del núcleo de células somáticas autólogas, o progenitores autólogos de células, cuya fuente en el hombre está aún por definir. Estudios recientes indican que la médula ósea puede ser una fuente de progenitores de células pancreáticas que tienen la capacidad de expansión ex vivo y diferenciación in vivo, y por lo tanto ser útil para el transplante antólogo en pacientes diabéticos.
En cualquier caso, el éxito a largo plazo del transplante de células madre en la DM1 dependerá de la posibilidad de restaurar y mantener una masa funcional eficiente de células en un individuo en que la respuesta autoinmune selectiva contra estas células, mediada por células T, causó inicialmente la enfermedad. En receptores de alotransplantes de islotes se describe este riesgo de diabetes autoinmune recurrente. Por lo tanto, deben evaluarse paralelamente modos seguros y efectivos de control de la respuesta autoinmune que eviten la destrucción progresiva de las células regeneradas. En este sentido, algunas formas de inducción de tolerancia han sido exploradas en ensayos preclínicos.
En algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que presenten una profunda depleción de la masa funcional de células pancreáticas, podría utilizarse el transplante de células madre sin el riesgo antes mencionado de respuesta auto reactiva. En este caso, los principales retos están en lograr que las células precursoras trasplantadas logren su diferenciación final in vivo y produzcan células funcionales en número suficiente para restaurar el control euglucémico, para lo cual posiblemente se requiera su implante en el ambiente pancreático, que es también de difícil accesibilidad física in vivo.
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